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19-05-2015

La insuficiencia venosa, una enfermedad crónica evolutiva

venotonicos 30% de la población, un hombre por cada cuatro mujeres, padecen insuficiencia venosa. A fin de prevenir el agravamiento de esta enfermedad crónica evolutiva, es importante actuar desde la aparición de los primeros síntomas. La alimentación y, en particular, los complementos nutricionales contienen extractos de plantas como el castaño de Indias, las semillas de uva o el ginkgo biloba, pero también nutrientes esenciales como la vitamina E, que parecen desempeñar un papel importante en su aparición y su evolución.

La insuficiencia venosa reúne todas las enfermedades secundarias a un estancamiento (una estasis) de sangre en las venas, desde la simple sensación de pesadez de piernas hasta las complicaciones cutáneas y las secuelas de las trombosis, pasando por el edema, las rampas nocturnas, las equimosis espontáneas, el síndrome de piernas inquietas, las varices, las flebitis..

Las causas de la insuficiencia venosa

Para ciertos autores se trata de anomalías primitivas de la pared venosa, responsables de la dilatación y la estasis. Para otros, el origen de su aparición serían las condiciones de presión excesiva causadas al permanecer de pie.

Diferentes argumentos epidemiológicos sugieren que la alimentación occidental es un factor de riesgo fundamental. Otros factores de riesgo como la herencia, los embarazos, el sedentarismo, permanecer de pie largos periodos, el exceso de peso y los desequilibrios hormonales solo intervienen como factores que predisponen, desencadenan y agravan la enfermedad. A causa de las anomalías nutricionales, la pared se volvería sensible a los efectos de la presión venosa o la estasis sanguínea y las trombosis no visibles serían frecuentes.

Las manifestaciones

La insuficiencia venosa superficial crónica puede ser totalmente indolora o manifestarse por problemas como pesadez de piernas, cansancio, calor difuso o localizado. Estos problemas abarcan habitualmente una parte de las piernas o los tobillos.
Se puede considerar que existen tres etapas en la enfermedad venosa: en la primera, la vena se dilata moderadamente. Las piernas están pesadas, un poco hinchadas al final del día y se aprecian algunas varices. El retorno venoso se lleva a cabo con dificultad, pero se realiza. Si no se administra ningún tratamiento con mayor o menor rapidez, la enfermedad evolucionará hacia el segundo estadio, que se manifiesta por varices visibles y a menudo exige la intervención de tratamientos quirúrgicos como la escleropatía, la ecoescleropatía, el stripping o la flebectomía. El tercer estadio es el de las complicaciones que intervienen en las personas que tienen varices desde hace años sin haberlas tratado nunca.

El mecanismo

La estasis venosa es responsable de una lesión parietal que a nivel de la célula endotelial supone fenómenos de isquemia a los que se asocia la activación de determinadas sustancias plasmáticas, como los factores de coagulación. La isquemia celular supone la producción de ácido araquidónico bajo la influencia de la fosfolipasa. Las prostaglandinas son responsables de la vasodilatación y del efecto edematoso. La fosfolipasa A2 inicia una agregación de los polinucleares neutrófilos y plaquetas sanguíneas. En la inflamación crónica los polinucleares neutrófilos producen radicales libres oxigenados.

El papel de la vitamina E

El estudio de los factores alimentarios hace pensar que la subcarencia de vitamina E agravada por determinadas condiciones, como el embarazo, tiene un papel muy importante. En las regiones en las que la alimentación es rica en vitamina E, la insuficiencia venosa parece menos frecuente. Supuestamente, la vitamina E interviene mediante su acción sobre la coagulación, la fibrinólisis y la pared venosa.
En un artículo publicado en la revista francesa Phlébologie encontramos1), «La multiplicación de estudios publicados sobre la vitamina E ha convencido a numerosos médicos para recetar en la práctica diaria la vitamina E y a que cada vez más flebólogos la receta por su acción sobre las plaquetas sanguíneas y la extrapolación de sus propiedades protectoras vasculares a las arterias y las venas».
Se han consagrado numerosos estudios experimentales y clínicos a la acción de la vitamina E sobre las plaquetas sanguíneas, las paredes de las venas y los vasos, así como sobre la inflamación y la intervención de los radicales libres.
Se ha realizado un estudio2 en seres humanos y cultivos celulares. Los sujetos han tomado 600 mg diarios de vitamina E. Los pacientes que tomaban vitamina E producían una cantidad menos importante de peróxido de hidrógeno y tenían una menor agregación plaquetaria. Los estudios celulares han demostrado una inhibición de la agregación plaquetaria y una disminución de la cantidad de tromboxano, uno de los compuestos que estimula la formación de coágulos.
Dos médicos han destacado3 las investigaciones clínicas, epidemiológicas y experimentales realizados sobre la vitamina E. Subrayaron en especial que la vitamina E inhibe la proliferación de las células musculares lisas que, de lo contrario, crecerían y reducirían la circulación sanguínea en las venas y los vasos Por último, la vitamina E reduce la tendencia a la formación de coágulos.
En un estudio4 sobre cultivos celulares, los investigadores han probado los efectos de la vitamina E sobre las «moléculas de adhesión» que favorecen la fijación de los monocitos sobre las paredes de los vasos sanguíneos. También han examinado el efecto de la vitamina E sobre el «factor nuclear kB (NF-kB)» que estimula los genes que promueven la inflamación. La inflamación activa las moléculas de adhesión. Los resultados han demostrado que la vitamina E inhibe determinados tipos de moléculas de adhesión y que parece reducir la actividad del factor que estimula los genes que fomentan la inflamación (NF-kB).

El extracto del castaño de Indias

El extracto del castaño de Indias actúa sobre todo reduciendo la cantidad y el diámetro de los pequeños poros de las membranas capilares, reduciendo así la pérdida de líquido en los tejidos circundantes. Este efecto de «taponamiento» en los capilares mejora el flujo sanguíneo en las venas y disminuye la hinchazón de los pequeños vasos de las piernas. Un estudio5 publicado en The Lancet examinó a 240 pacientes con insuficiencia venosa crónica responsable de graves edemas en las piernas. Después de 12 semanas de tratamiento con un extracto de castaño de Indias, la cantidad de líquido en las piernas se redujo en unos 43,3 mililitros, mientras que el grupo que recibía el placebo mostraba un aumento de 9,8 mililitros en la retención de líquidos.
Un estudio clínico realizado en 35 pacientes con insuficiencia venosa crónica midió el volumen de los pies de los pacientes mientras estaban tumbados o de pie. El extracto de castaño de Indias demostró su eficacia contra el edema de pies en las dos posiciones sin reducir los niveles de potasio como lo hacen los diuréticos.
Otro estudio sobre el edema de las piernas concluyó que el beneficio clínico para el paciente estaba presente en todas las posiciones (tanto en movimiento como sentado o de pie).

El extracto de castaño de Indias contribuye a restablecer el tono venoso, es decir, la capacidad de la vena para contraerse dinámicamente hasta un tamaño correspondiente a una presión venosa dada. Además, contribuye a corregir el aumento de la permeabilidad capilar. Cuando se inyecta un estimula inflamatorio en una rata, la permeabilidad de la barrera linfoplasmática aumentó por dos el flujo linfático. La Escina, el componente clave del castaño de Indias contra este efecto, devuelve la permeabilidad de la barrera linfoplasmática a la normalidad.
Además, el castaño de Indias inhibe dos etapas clave en la cascada degenerativa desencadenada por la hipoxia, la disminución del contenido en ATP y el aumento de la actividad de la fosfolipasa (A2), una enzima proinflamatoria. Además, la Escina impide que los neutrófilos se adhieran a las células hipóxicas sobre la pared interior de las venas. Por último, el castaño de Indias se opone a los efectos nocivos de los radicales libres oxigenados, contribuye a estabilizar el tejido conectivo y preserva la integridad de la matriz extracelular. Inhibe las enzimas que degradas los proteoglucanos, lo que resulta esencial para la estabilidad y el funcionamiento del tejido conectivo.

Gotu Kola o Centella asiática

Centella asiática es una planta medicinal tropical que se utiliza desde hace mucho tiempo. Un cierto número de estudios demuestra su eficacia en el tratamiento de las venas varicosas o de la insuficiencia venosa. Actúa reforzando la integridad conectiva de los tejidos y mejorando la permeabilidad capilar. En ciertos estudios se utilizó una cámara de bombeo en vacío con el gotu kola para evaluar la tasa de pérdida de líquidos en la insuficiencia venosa. Esta produce una hinchazón cuando se aplica sobre la piel del tobillo. Cuando las venas de la pierna han perdido mucho líquido, la hinchazón tarda en desaparecer. Un estudio realizado en sujetos que padecen insuficiencia venosa demostró que dos semanas de tratamiento con extractos de gotu kola reducía el tiempo necesario para la desaparición de la hinchazón. Un estudio controlado con placebo realizado en 52 pacientes con insuficiencia venosa comparó los efectos del extracto de gotu kola en dosis de 180 mg y 90 mg diarios con los del placebo. Tras cuatro semanas de tratamiento, los investigadores observaron mejorías en las diferentes medidas del funcionamiento de la vena en todos los pacientes tratados y los no tratados del grupo que recibía el placebo. Además, las aplicaciones tópicas del extracto de gotu kola mejoraron el tono venoso. Así, su aplicación local (6), tres veces al día, en pacientes con diferentes problemas de circulación, incluidas las hemorroides y las varices, dio lugar a mejoras subjetivas y objetivas de los síntomas clínicos.

Los flavonoides diosmina, hesperidina y troxerutina

Diversos estudios controlados aleatorizados demostraron la eficacia de la diosmina y la hesperidina, dos flavonoides, cuando se asociaban en una proporción específica de 9 a 1 en el tratamiento de las varices y las hemorroides.
Numerosos estudios demostraron que refuerzan el tono y la elasticidad de las venas. Mejoran la salud de las venas en general y las hacen más fuertes. Reducen el riesgo de varices y hemorroides porque un buen tono venoso reduce el riesgo de acumulación de sangre estancada en las venas.
Una publicación7 sobre la utilización de la diosmina y la hesperidina en el tratamiento de edemas de origen diverso revisó tres estudios sobre la insuficiencia venosa crónica. En estos estudios, los pacientes recibieron 1000 mg al día de flavonoides en periodos de 6 a 8 semanas. En cada uno de estos estudios (el número de pacientes era 200, 320, 30), los flavonoides produjeron una significativa reducción del edema.
Un estudio8 doble ciego en 120 pacientes con hemorroides subraya su eficacia en un tratamiento de dos meses en una dosis de 1000 mg al día controlado con placebo. El grupo tratado experimentó menos ataques hemorroidales que el grupo tratado con placebo (el 40% frente al 70% en el grupo de control) y las crisis duraban menos tiempo (2,6 días frente a 4,6 días). En una escala de 1 a 3, la gravedad de las crisis en el grupo que recibía el complemento era de 1,1 frente a 1,6 en el grupo de placebo. Otro9 estudio evaluó el efecto sobre 100 pacientes que padecían un ataque hemorroidal agudo de 1500 mg tres veces al día de esta mezcla de flavonoides durante los cuatro primeros días y después 1000 mg dos veces al día durante los tres días siguientes o un placebo. La mejoría de los síntomas fue más importante en el grupo que recibía el complemento que en el que recibía el placebo. La duración y la gravedad de la crisis fueron menores. La administración10 durante dos meses, además de un tratamiento convencional, de 1000 mg de esta mezcla de diosmina/hesperidina a pacientes (media de edad de 71 años) con úlceras venosas en las piernas aceleró notablemente la curación completa de estas úlceras. El 32% de los pacientes del grupo que recibió el complemento vieron que sus úlceras se curaban frente al 14% en el grupo de placebo. En otro estudio 11 realizado en Polonia, los pacientes que padecían insuficiencia venosa crónica asociada a úlceras en las piernas recibieron un tratamiento estándar de compresión solo o combinado con un complemento de diosmina y hesperidina. Los pacientes que recibían un complemento de flavonoides tenían muchas más posibilidades de lograr una curación completa de sus úlceras que aquellos que solo seguían el tratamiento a base de compresión. Este estudio demuestra que un tratamiento convencional como la contención se ve ayudado por un complemento de flavonoides que acelera la curación de las heridas.

En la Universidad técnica de Múnich, después de dos semanas durante las que recibieron un placebo, 16 voluntarios12 con buena salud tomaron 500 mg de troxerutina dos veces al día durante tres semanas más. Al principio del estudio y cada semana, se provocó un edema en los sujetos. La toma de troxerutina supuso una reducción progresiva del edema. Los sujetos con buena salud, sin indicación de una insuficiencia venosa, estos resultados indican un efecto protector de la troxerutina. Otro estudio13 a doble ciego, controlado con placebo, realizado con 133 sujetos, demostró que la troxerutina, cuando se combina con un tratamiento de contención tiene efectos muy superiores a la contención sola. 102 sujetos de14 más de 65 años recibieron 900 mg diarios de troxerutina durante seis meses. Los síntomas de rampas en las piernas, pesadez, agitación se atenuaron. 97 mujeres embarazadas15 que padecían hemorroides recibieron 1000 mg al día de troxerutina o placebo. Después de entre dos y cuatro semanas de tratamiento, la mejoría de los síntomas era mucho más importante en el grupo que recibía el complemento que en el del placebo. Los efectos secundarios eran leves y transitorios.

Las proantocianidinas

Las proantocianidinas, un grupo de flavonoides, se extraen sobre todo de la corteza de pino marítimo de Las Landas (picnogenol), de las pepitas de la uva o de los arándanos. En principio se conocieron por sus propiedades antioxidantes. Después se demostró que inhiben las enzimas hialuronidasa, elastasa y colagenasa. Estas enzimas pueden degradas las estructuras conectivas de los tejidos, lo que conduce a una permeabilidad vascular. Las proantocianidinas se unen preferentemente a zonas caracterizadas por un contenido elevado de glucosaminoglucanos, como las paredes capilares. Esta característica los hace capaces de reducir de manera eficaz la permeabilidad vascular y reforzar la resistencia capilar, la función vascular y la circulación periférica.
In vitro, en presencia de proantocianidinas, los fibroblastos cutáneos y las células musculares lisas de cerdo se unen a las fibras de elastina. Las proantocianidinas, al aumentar la resistencia de la elastina a la degradación enzimática y reforzar la interacción entre las fibras y las células, favorecen el mantenimiento de un buen funcionamiento de las paredes vasculares. La adición de 1 mg/ml de proantocianidinas a un cultivo de células humanas de paredes venosas enfermas provocaba una disminución del 34% de la tasa de ácido hialurónico, lo que indica un posible efecto para contrarrestar los edemas venolinfáticos que parecen asociados a un aumento de los niveles de ácido hialurónico. Las paredes de las venas varicosas difieren de las paredes de las venas normales por una pérdida de contenido de colágeno y un aumento de los niveles de proteoglucanos, en particular, de ácido hialurónico. Esta disminución puede atribuirse a un aumento de la actividad de la enzima destructora de proteína (que destruye el colágeno), así como los radicales libres. Los antocianósidos son igualmente potentes antioxidantes capaces de combatir los efectos nocivos de los radicales libres. En Francia se ha realizado un gran número de estudios clínicos que utilizan extractos de pepitas de uva para tratar la fragilidad capilar y las venas varicosas. En un estudio16 doble ciego, 71 pacientes que padecían insuficiencia venosa recibieron 300 mg diarios de antocianidinas de pepitas de uva o un placebo. Se constató una reducción significativa de los síntomas funcionales en el 75% de los pacientes que recibía el complemento en comparación con el 41% de los sujetos en el grupo de placebo. Las mediciones17 demuestran que la administración de una dosis única de 150 mg de antocianidinas aumenta el tono venoso en los pacientes con venas varicosas extensas. En otro ensayo clínico18, un grupo de pacientes geriátricos con una baja resistencia capilar se trató con entre 100 y 150 mg de antocianidinas o un placebo. Al cabo de dos semanas de tratamiento se constató una mejoría de la resistencia capilar en la mitad de los pacientes que recibieron el complemento.
Los estudios en seres humanos demostraron que el picnogenol, un extracto de corteza de pino marítimo francés, reducía la agregación plaquetaria. Un estudio19 evaluó la eficacia del picnogenol en el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica. En una primera fase, los investigadores administraron a 20 sujetos un placebo o 100 mg de picnogenol tres veces al día durante dos meses. En una segunda fase del estudio, 20 sujetos del grupo del complemento recibieron la misma dosis de picnogenol.
La primera fase demostró una reducción del 60% en la sensación de pesadez de las piernas en los pacientes que recibían el complemento y una reducción del 74% del edema subcutáneo. En la segunda fase, la pesadez y el edema disminuyeron en un 44 y un 53% respectivamente. La presión venosa se redujo también de manera significativa mediante el tratamiento con el picnogenol. Clínicamente, se redujeron la pérdida vascular, la inflamación perivascular y el edema subcutáneo.
En otro estudio a doble ciego, 40 pacientes que padecían insuficiencia venosa crónica y con varices recibieron de forma aleatoria y durante dos meses 100 mg tres veces al día de picnogenol o un placebo. El tratamiento causó una reducción significativa del edema subcutáneo, así como la pesadez y los dolores de piernas después de 30 y de 60 días de tratamiento. Cerca del 90% de los pacientes que tomaban picnogenol constataron la total desaparición del edema y el dolor al final del tratamiento. Todos los pacientes notificaron una disminución de la pesadez de piernas, que desapareció en el 33% de los casos.


Bibliografía

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2 Pignatelli P, Pulcinelli FM, Lenti L et al., «Vitamin E inhibit collagen-induced platelet activation by blunting hydrogen peroxide», Arterioclerosis, Thrombosis and Vascular Biology, 1999;2542-2547.
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11 Glinski W, Chodynicka Bet al., “ Effectiveness of a micronized purified flavonoid fraction in the healing process of lower limb ulcers,.” Minerva Cardioangiol. , 2001;49:107-14.
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17 Royer RJ, Schmidt CL,, «Evaluation of venotropic drugs by venous gap plethysmography. A study of procyanidolic oligomers”. Sem. Hop, 1981;57:2009-2013.
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19 Petrassi C, Mastromarino A, Spartera C, “Pycnogenol in chronic venous insufficiency”, Phytomedicine, 2000 7(5) :383-8.
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